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置き薬申込

置き薬のお申込は、下記フォームに必要事項をご記入の上、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。追って弊社担当よりご連絡させて頂きます。

※配置可能地域は東北6県(青森県・秋田県・岩手県・宮城県・山形県・福島県)に限らせて頂きます。
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※収集した個人情報は個人情報保護方針に従い厳重に管理致します。 詳しい内容は個人情報保護方針のページをご覧ください。
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